| 1. 보청기 착용 대상자 선정 및 보청기 선택
순음청력검사 후 25dBHL 이상이면 보청기 착용 대상자로 선정할 수 있습니다. 환자의 주관적인 동기와 필요성에 의해 적합한 보청기를 착용할 수 있는데 이때 보청기 선정을 위해 상담을 필요로 합니다. 환자의 청력손실 정도, 형태, 종류, 어음인지 능력에 따라 동일한 보청기를 착용하더라도 그 효과는 다를 수 있기 때문에 환자에게 적합한 보청기를 선택하는 것은 만족도를 결정짓는 중요한 요소라 할 수 있습니다. 중등고도난청의 경우 보청기 착용시 만족도가 가장 높으며, 수평형의 청력손실을 가진 경우가 보청기를 착용할 때 가장 이상적입니다. 또한 어음인지도는 보청기 착용 후의 효과를 예측하는 중요한 검사로 50%미만의 경우는 보청기를 착용하더라도 청각적 단서만으로는 의사소통이 어려울 수 있으므로 시각적 단서와 함께 사용하여 의사소통 능력을 높일 수 있습니다.
검사 및 평가 자료를 근거로 착용시 효과적인 귀를 선택하고 적합한 보청기의 종류를 처방합니다. 일반적으로 대칭형(symmetric) 청력 손실인 경우에는 양측 귀 모두 보청기를 처방 하는 것이 효과적이라고 보고되어 있으나 환자 개인의 동기와 필요성이 함께 고려되어야 합니다. 비대칭형(asymmetric) 청력손실의 경우에는 다양한 이론에 의해 효과적인 귀를 선택할 수 있으며, 양측 귀에 1-2개월 정도의 착용기간을 가지고 난 후 선택할 수도 있습니다.
환자의 청력 및 개인의 특성을 고려하여 보청기의 형태(BTE, ITE, ITC, CIC)를 결정하고 청력손실의 형태와 경제성을 고려하여 증폭기(analog/programmable/digital)를 결정합니다.
2. 보청기의 적합 및 적합확인
처방된 보청기를 환자에게 적합하게 착용시키기(fitting) 전, 보청기의 품질과 상태를 확인하기 위하여 성능검사를 시행합니다. 확인된 보청기는 환자의 청력손실의 특성을 고려하여 적합한 처방법에 의해 최적의 이득(optimal gain)과 최대출력음압(maximum power output)을 결정합니다. 선형증폭기(linear)와 비선형증폭기(compression)의 처방법이 각기 다르며 최근에는 각 보청기 회사마다 자체적인 적합프로그램이 개발되어 있어서 선택하여 사용할 수 있습니다. 환자의 청력상태에 적합하게 조절된 보청기는 먼저 커플러(coupler)로 측정하여 최적이득상태를 확인한 후 환자의 귀에 착용하게 됩니다. 환자에게 적합한지를 확인하는 방법으로 실이이득측정(Real Ear Measurement, REM)과 음장이득측정(sound field measurement)이 있으며, 환자가 주관적으로 일상 생활에서 착용효과를 심리적이고 사회적인 측면을 고려하여 보청기 착용 전후의 수행능력을 평가하는 설문지 평가방법도 함께 사용됩니다.
3. 보청기 착용 후 상담 및 문제점 해결
보청기 착용 후에는 착용시 불편하거나 통증을 느끼는 부위가 없는지 확인하여야 하며 피드백, 울림현상에 대한 확인이 필요합니다. 문제점이 있을 때에는 적절한 조치가 필요하며 적합성평가 후 환자에 따라 2~4주 후에 외래를 방문하여 재조절 및 적응정도에 대해 평가하게 됩니다. 환자는 기본적인 보청기 사용방법 및 관리요령에 대한 설명을 숙지하고 일상생활에서 잘 적응할 수 있도록 노력해야 합니다.
 보청기 착용시 발생되는 문제와 해결방법
보청기 사용자는 보청기를 넣고 뺄 때, 스위치를 켜고 끌 때, 볼륨을 조절할 때, 배터리를 바꿀 때 어려움을 느낄 수 있습니다. 이러한 문제들은 적절한 훈련으로 해결될 수 있습니다. 어떤 경우는 환자대신 보호자를 훈련함으로써 더 효과를 높일 수 있습니다. 모든 경우 첫 번째 단계는 환자가 직접 해결하도록 한 후 전문가가 자세히 관찰함으로써 환자가 수행하지 못하는 문제점을 평가하여 간결하게 해결해 줄 수 있습니다.
① 보청기 삽입시 어려움
사용자가 부적합한 방법으로 보청기를 잡거나 끼운다면 전문가를 통하여 보청기나 귀본을 정확히 끼우는 방법과 특별하게 잡는 방법을 배워야 합니다. 또한 귀본이 귓바퀴에 걸려 삽입할 수 없거나 귓속형보청기(ITE)가 귓구멍 입구부위(이개강, cavum concha)에 완전히 맞지 않으면 귓바퀴 부분에 걸리는 부분을 없애는 것이 필요합니다. 이 때 귀걸이형(BTE) 귀본은 교정하기 쉬우나 귓속형(ITE) 귀본은 다시 제작해야 합니다. 환자가 대이륜(antihelix) 아래로 귀바퀴형 귀본을 넣을 수 없으면 귀본의 이개강(concha) 부분을 없애야 합니다. 예를 들어 골격(skeleton)을 가골격(semi-skeleton)으로 바꿀 필요가 있습니다. 귀본이나 귀틀이 꽉 조이거나 뒤틀려서 맞으면 환자가 스스로 훈련하여 기술적으로 삽입하거나 귓모양이 보청기에 적합하게 될 때까지 보청기 삽입 때마다 윤활유를 사용해야 합니다. 다른 방법으로는 피드백이 발생하지 않는 범위에서 귀본이나 귀틀을 손질할 수 있습니다. 사용자는 보청기나 귀본을 같은 쪽 손으로 잡고 다른 손으로는 귓바퀴를 위쪽, 바깥쪽으로 당기면서 밀어 넣을 수 있습니다.
② 보청기 작동과 조절시 어려움
보청기를 작동하고 조절하는데 어려움을 느끼는 경우에는 다음과 같이 해결합니다.
귓속형과 외이도형 보청기의 볼륨 조절기는 뚜껑을 달아줌으로써 사용시 어려움을 해결 할 수 있습니다. 환자가 보청기의 손잡이 모양(MT 스위치)을 다른 모양으로(볼륨 조절기)혼동한다면 조절기 중 하나를 없애서 좀 더 중요한 조절기가 작동될 수 있도록 합니다. 어떤 조절기는 전기선을 깨끗하게 제거할 수도 있습니다. 자동볼륨조절기를 가진 보청기 또는 압축비율이 큰 보청기를 사용하거나 리모컨으로 조절되는 보청기를 사용하는 것도 해결 방법이 될 수 있습니다.
③ 보청기를 빼는 어려움
환자가 보청기나 귀본을 잡을 수 없다면 손잡이를 부착하거나 다른 모양의 보청기를 사용해야 합니다. 환자가 보청기를 잡을 수 있으나 그것을 뺄 수 없고 적합한 동작으로 사용할 수 없다면 귀본이나 귀틀은 조정되어야 합니다.
④ 배터리를 바꾸는 어려움
도구를 사용하여 배터리 뚜껑을 열거나 자기적인 도구를 사용하여 배터리를 교체할 수 있습니다. 좀 더 큰 배터리를 가진 보청기로 다시 끼우거나 좀 더 쉽게 배터리 뚜껑을 열어 놓거나 보이게 합니다. 환자를 교육시켜서 배터리의 양극(+)쪽을 육안으로 확인하기 보다는 손으로 만져서 구별하도록 합니다.
⑤ 귀본이나 귀틀의 불편감
귀본이나 귀틀, 귀걸이형 보청기는 특정 부분에 과다하게 압력이 가해지면 불편감을 줄 수 있습니다. 이런 문제는 환자가 상처받은 곳을 스스로 발견하거나 전문의가 이경이나 상처 부위를 육안으로 관찰하여 진단할 수 있고, 이런 문제는 일반적으로 귀본이나 귀틀의 문제있는 부위를 갈아 내고 부드럽게 만들어 해결할 수 있습니다. 고막형 보청기의 불편감은 보청기가 너무 느슨할 때 일어날 수 있습니다. 환자가 귀속으로 보청기를 제대로 넣지 않고 느슨하게 유지하거나 피드백을 방지하고자 과다하게 안으로 밀어 넣는 경우 일어날 수 있는데, 이는 마치 신발과 비슷하다고 할 수 있습니다. 신발이 너무 크거나 작으면 발이 아프게 되는 것과 같은 현상입니다. 귀걸이형 보청기는 관의 길이가 적절하지 않을 때 과중한 압력이 발생할 수 있어서 부분적으로만 귀본을 삽입한다면 압력점이 생길 수 있습니다. 대부분의 경우 귓바퀴에 걸리는 문제는 적절하게 삽입할 수 없기 때문에 발생합니다. 일반적인 염증은 알레르기 반응으로도 일어날 수 있으나 이러한 경우는 드물고 대부분 맞지 않는 보청기의 물리적인 자극에 의합니다. 이럴 때에는 귀본을 다시 제작하거나 귀틀을 다른 재질로 만들 수 있고, 메니큐어 등의 알레르기 반응이 없는 재질로 귀본이나 귀틀에 코팅함으로써 해결할 수 있습니다.
⑥ 자기목소리의 변형과 울림
보청기 착용 후 자기 목소리에 대한 왜곡은 외이도 안에서 자기목소리가 부적합한 스펙트럼을 나타내기 때문입니다. 통 안에서 말하는 것 같은 울림, 윙윙거리는 소리, 메아리, 감기 걸린 것 같은 소리 혹은 틀어막은 듯한 느낌의 소리는 자신의 소리에 대해 좋지 않은 방향으로 설명하게 합니다. 다른 사람들의 목소리는 좋게 들리는데 자신의 목소리는 좋지 않게 들린다고 할 경우에는 대개 다음과 같은 이유 때문입니다. 즉 귀본이나 귀틀이 과도하게 외이도를 막을 때 연골부 외이도를 통하여 외이도벽이 진동하게 되고 닫힌 외이도의 남은 부분에 고음이 발생하게 됩니다. 저음의 경우에는 외이도가 열려 있는 경우에 비하여 상대적으로 30 dBSPL 정도의 음압이 증가하여 울림이라는 현상이 나타나게 됩니다. 이는 보청기 기공(vent)의 면적을 늘리거나, 보청기를 깊게 삽입함으로써 해결할 수 있습니다. 다른 사람이 말할 때보다 환자 자신이 말할 때(특별히 큰 소리로 말할 때)에는 그 소리전달 방식이 달라서 보청기의 입력레벨을 더욱 크게 만들기 때문에 상대방의 말소리가 왜곡됩니다. 이러한 문제를 해결하기 위해서 고음역의 입력을 왜곡하지 않는 보청기를 사용할 수 있으며 적당한 압축 제한을 가지는 WDRC(wide dynamic range compression)방식은 저음역 입력에서 낮은 이득을 주기 때문에 음질의 왜곡을 피할 수 있습니다. 비록 보청기 사용자가 다른 사람의 소리보다 자기 자신의 소리를 들을 때 더 적은 이득을 선호하기는 하여도 사용자 자신의 목소리에 맞게 증폭 특성을 조정하는 기술이 필요합니다.
⑦ 소리의 되울림
되울림(feedback)은 보청기 착용 후 가장 흔한 문제로 특히 웃을 때, 얼굴표정을 바꿀 때 발생합니다. 또한 보청기 사용시 잡음이 일어나지 않고는 조절기로 소리를 높일 수가 없거나, 어떤 음이 발생할 때마다 짧은 전화벨이 울리는 잡음이 발생한다든지, 껌을 씹거나, 말하거나, 모자를 쓰거나, 귀 근처에 손을 가까이 놓거나, 웃는 등의 얼굴표정이 바뀔 때 잡음이 일어납니다. 이런 문제 모두는 소리가 귓구멍에서 수신기(receiver)까지 가는 경로에서 새어 나가기 때문에 발생하는 것으로 해결방법은 다음과 같습니다.
A. 실이보청기이득(REAG)곡선에서 더 이상 초과하는 꼭지점이 없어야 합니다. 만약 있다면 완충시키는 것이 가장 쉬운 방법으로 귀걸이형에서는 꼭 필요합니다.
B. 만약 보청기에 기공이 있다면 기공(vent)의 크기를 줄이거나 기공을 막습니다. 이때는 오히려 폐쇄효과를 일으키거나 악화시킬 수 있음을 주의하여야 합니다.
C. 보청기의 고주파수 이득을 감소시키거나, 다채널 비선형 방식에서는 고주파수 압축 비율을 감소시키고 고주파수 압축 역치를 증가시킵니다. 그러나 인지도를 감소시키거나 음질을 감소시킬 수 있음을 주의해야 합니다.
D. 귀인상(impression)과 외이도 연골부 사이에 틈이 발생하지 않도록 다시 제조하거나 코팅(coating)작업을 합니다. 제조가 다시 필요하다면 개방턱인상기법(open-jaw impression technique)을 사용하여 틈이 발생하지 않도록 합니다.
E. 되울림 조절능력이 향상된 보청기를 처방합니다.
보청기에서 기술적으로 가장 어려운 부분은 처방목표를 만족시키기 위해 충분한 고주파이득을 얻어 음의 명료성을 향상시키고 동시에 폐쇄효과를 막기에 충분하면서도 되울림을 피할 수 있는 적절한 기공을 만드는 것입니다. 저주파영역의 소리는 잘 듣지만 고주파난청이 있는 사람들에게는 기공만을 통해 이러한 모든 것을 만족시키는 것이 불가능합니다. 이런 환자에서는 최적이지 못한 소리의 명료성과 좋지 않은 자신의 목소리에 적응시키거나, 폐쇄효과나 되울림 조절이 가능한 보청기를 사용해야 합니다.
음질
환자들은 말소리의 질과 원하는 소리를 넓은 범위에서 듣고 싶어 합니다. 과다한 고주파 증폭이나 부족한 저주파수의 증폭이 날카롭게, 쉰소리로, 기계소리처럼, 주석소리처럼 들린다고 보고합니다. 과다한 저주파수의 증폭이나 미흡한 고주파수의 증폭은 잘 들리지 않거나 명료하지 않고 둔하게 들린다고 표현합니다. 대부분의 환자들은 고주파음이 미흡하게 강조되는 것보다는 과다하게 강조되는 것에 대해 더 과민하게 반응하는데 아마 보청기를 착용하지 않았을 때 고주파 영역이 부족한 채로 들었기 때문일 것입니다.
사용자들이 선호하는 것과 사용자에게 가장 좋을 것이라고 생각되는 사이의 중간값으로 소리를 들려주고 점차적으로 환자들이 새로운 소리에 적응되도록 하는 것이 좋은 방법이 될 수 있습니다. 만약 사용자가 매일 보청기를 착용하고 그들의 선호도를 한달 내에 바꿀 마음이 없다면 사용자가 선호하는 반응을 주는 것이 알맞고, 보청기의 최고값이 피크 클리핑(peak clipping)이 될 때, 압축률을 변화했을 때, 선형 증폭기를 사용해 온 경우는 처음에는 압축(compression)을 싫어한다 할지라도 1-2주 사용한 후 보청기의 피크 클리핑이 되도록 압축을 선호하는 많은 예들이 있습니다.
소음, 명료성, 소리크기
주변 환경의 소음이 증폭되고 환자는 이러한 소음이 정상인들도 들을 수 있는 소리라는 것을 깨닫지 못하기 때문에 소음에 대해 많은 불편감을 호소합니다. 임상가의 손이나 퍼티로 송신기(microphone)의 입구를 막은 상태에서 소음을 들을 수 있는지를 확인하여 보청기의 내부소음인지 외부소음인지를 진단 할 수 있습니다.
외부소음이 문제라면 환자에게 소음의 원인을 알려주고 정상청력을 가진 사람들도 이런 소리를 들을 수 있는데 그것이 생활에 중요하지 않은 부분이라고 설명해주어야 합니다. 또한 사용자가 이런 소리에 적응하면서 점점 느끼지 못하게 될 것이라고 설명해 주는 것이 필요합니다. 만약 착용 후 시간이 지나도 불평이 지속된다면 압축역치를 높이거나 압축 비율을 감소시킴으로 저음의 이득을 줄이는 것이 필요합니다.
문제가 내부소음 때문이라면 소음을 측정 박스 안에 넣고 측정함으로써 스펙상 수치 안에 있는지를 확인해야 합니다. 스펙상 수치의 안에 있으면 압축역치를 증가하거나 저음 이득을 줄일 필요가 있습니다. 단점은 사용자들이 부드러운 말소리처럼 듣기 원하는 저음을 들을 수 없다는 것입니다. 내부소음은 사용자가 정상인과 비슷한 청력역치를 갖는 주파수에서 듣게 되는 경유가 많습니다. 복잡한 음 조절을 갖는 보청기는 필요한 주파수에서 필요한 이득을 줄 수 있고 정상인과 비슷한 청력역치를 갖는 주파수에서는 이득을 주지 않을 수 있습니다.
미세조절에 관하여
1. 조용한 곳에서 작은 말소리를 이해할 수 없다.
이런 경우는 저음에 이득을 더 주는 것이 필요합니다. 특별한 이득을 필요로 하는 주파수영역은 사용자에게 45dBSP 정도의 낮은 말소리를 사용하여 저음의 단서('문', '붐')와 고음의 단서('쉬', '스')를 주고 환자가 듣고 말하는 것에 근거하여 검사할 수 있습니다.
2. 소음이 있을 때 보청기의 소리가 너무 크게 들린다.
이와 같이 불평하는 경우에는 특별히 주의해서 질문하는 것이 필요합니다. 비선형 보청기에서 환자가 제시하는 문제를 해결하기 위해서는 보청기의 조절을 정확하게 선택하거나 바른 방향으로 조절해야 하는데 이는 매우 어렵습니다. 이런 경우에는 임상가가 문제를 잘 이해할 때까지 사용자에게 질문하는 것이 필요합니다. 주로 사용자는 저주파수, 고주파수의 이득을 줄여달라고 요구합니다. 어떤 경우에는 저주파수를 고주파수로 말할 때도 있고 이런 표현을 둘 다 사용하지 않을 수도 있습니다. 비슷한 경우로, 고음이란 말을 중간음이나 낮은음 혹은 다른 말로 표현할 수 있습니다. 만약 사용자가 문제를 설명하지 못하고, 임상가가 적절한 이득을 알 수 있도록 문제를 일으키는 소리의 종류를 충분히 설명할 수 없다면, 좀 더 많은 정보를 제공하기 위하여 병원에서 직접 소리를 주어야 할 필요가 있습니다. 이 소리들은 다양한 강도와 배경 잡음으로 주어지며 여러 종류의 CD를 사용하여 만들어 낼 수 있습니다. 이 단계는 사용자가 어떤 보청기를 끼던지 보청기의 조절기와 채널 수에 상관없이 똑같이 적용됩니다. 다음으로 보청기의 조절이 필요한 방향을 결정해야 합니다. 보청기의 조절이 저주파수, 높은 이득으로 표시되지 않는다면 임상가는 다양한 조절항목(압축비율, 압축역치, 이득, UCL 조절 등)이 어떻게 이득에 영향을 미칠 것인지를 이해할 필요가 있습니다. 이는 보청기에 따라 다르므로 임상가는 사용자가 착용한 보청기의 종류에 대한 지식을 습득하는 것이 필요합니다. 이러한 지식은 스펙을 보고 얻을 수 있고, 테스트박스에 보청기를 측정함으로써 그리고 보청기의 조절항목을 순서대로 변화시키면서 알 수 있습니다. 또한 조절항목이 변화함에 따라 I-O곡선이 어떻게 변하는지를 관찰하여 알 수도 있습니다.
3. 소음이 환자가 볼륨을 줄이거나 보청기를 꺼야 할 만큼 불편하다.
이러한 경우에는 보청기의 최대출력(OSPL90)을 줄여야 합니다. 전기적인 조절이나 귀걸이형인 경우 완충기(damper)를 사용해서 이득을 감소시킬 수 있습니다. 특정한 에너지를 갖는 소리에서만 불편할 수도 있는데, 예를 들어 도자기 소음, 종이 바스락거리는 소리, 브레이크에서 끽끽거리는 소리 혹은 물 흐르는 소리 등에 불편감을 호소할 때에는 고음의 이득을 감소시켜서 불편함을 줄여줄 수 있습니다. 교통이 복잡한 곳의 소음이나 문이 탕탕거리는 소리 등은 저음의 이득을 감소시키면 됩니다. 유연성이 있는 보청기에서는 그 영역의 OSPL90을 감소시키는 것이 필요합니다.
4. 배경소음 때문에 말을 분별하기가 어렵다.
사용자의 주된 불평이 소음의 크기가 아니고, 주변소음이 말을 인지하는데 영향을 미치는 것이라면 그 해답은 다릅니다. 만약 기분 나쁜 소음이 말소리와는 현저하게 다른 스펙트럼을 갖는다면 소음 주파수 영역의 압축률을 다르게 적용하여 만족도를 높일 수 있습니다. 기분 나쁜 소음이 저주파수에 해당된다면(교통혼잡 소음, 기계소음 등) 저주파수의 압축률을 증가시키거나 간단하게 저주파수를 차단하여 문제를 해결할 수 있고, 소음이 말소리에 비해 고주파수에 해당된다면 TILL반응을 얻기 위해 고주파수 압축률을 증가시키거나 고주파수를 차단하여 도움을 줄 수 있습니다. 소음이 말소리와 비슷한 스펙트럼을 갖는다면 방향성 송신기(directional microphone)를 사용하거나 또는 무선 리모컨(remote control)을 사용함으로써 인지도를 높일 수 있습니다.
5. 멀리서 이야기하는 사람의 말소리가 가까이 있는 사람의 말소리보다 이해하기 쉽다.
가까이 있는 사람의 고주파 음은 과다압축이나 왜곡현상을 일으킬 수 있으므로 최대출력을 증가시키거나 압축률을 변화시키는 것이 도움이 될 수 있습니다.
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